EVALUACIÓN DEL CUIDADOR
Este formulario está destinado a ser completado por un cuidador
1. ¿A cuántas personas dependientes cuida regularmente?
a) Adultos dependientes (incluye receptor de atención)
b) Hijos dependientes (menores de 18 años)
2. Los siguientes son algunos pensamientos y sentimientos que las personas a veces experimentan cuando ayudan a la persona que los cuida. A medida que se lean las siguientes declaraciones, indique en qué medida está de acuerdo o en desacuerdo con cada declaración.
Completamente en desacuerdoEn desacuerdoUn poco de desacuerdoDe acuerdo un poco.De acuerdo.Completamente de acuerdo
a) Las cosas de las que soy responsable no van muy de acuerdo con lo que quiero hacer.
1
2
3
4
5
6
b) No estoy seguro(a) que puedo aceptar más responsabilidades de las que tengo ahora.
1
2
3
4
5
6
c) No siempre puedo ser la persona que quiero ser cuando estoy con mi pareja/madre/padre.
1
2
3
4
5
6
d) Es difícil para aceptar toda las responsabilidad de mi pareja/madre/padre.
1
2
3
4
5
6
e) Tengo problemas en aceptar la forma en que me relaciono con mi pareja/madre/ padre.
1
2
3
4
5
6
f) Es difícil para mí aceptar las responsabilidades que ahora tengo que asumir.
1
2
3
4
5
6
a) Las cosas de las que soy responsable no van muy de acuerdo con lo que quiero hacer.
Completamente en desacuerdo
En desacuerdo
Un poco de desacuerdo
De acuerdo un poco.
De acuerdo.
Completamente de acuerdo
1
2
3
4
5
6
b) No estoy seguro(a) que puedo aceptar más responsabilidades de las que tengo ahora.
Completamente en desacuerdo
En desacuerdo
Un poco de desacuerdo
De acuerdo un poco.
De acuerdo.
Completamente de acuerdo
1
2
3
4
5
6
c) No siempre puedo ser la persona que quiero ser cuando estoy con mi pareja/madre/padre.
Completamente en desacuerdo
En desacuerdo
Un poco de desacuerdo
De acuerdo un poco.
De acuerdo.
Completamente de acuerdo
1
2
3
4
5
6
d) Es difícil para aceptar toda las responsabilidad de mi pareja/madre/padre.
Completamente en desacuerdo
En desacuerdo
Un poco de desacuerdo
De acuerdo un poco.
De acuerdo.
Completamente de acuerdo
1
2
3
4
5
6
e) Tengo problemas en aceptar la forma en que me relaciono con mi pareja/madre/ padre.
Completamente en desacuerdo
En desacuerdo
Un poco de desacuerdo
De acuerdo un poco.
De acuerdo.
Completamente de acuerdo
1
2
3
4
5
6
f) Es difícil para mí aceptar las responsabilidades que ahora tengo que asumir.
Completamente en desacuerdo
En desacuerdo
Un poco de desacuerdo
De acuerdo un poco.
De acuerdo.
Completamente de acuerdo
1
2
3
4
5
6
3. Dada la CONDICIÓN ACTUAL de su familiar (receptor de cuidados), ¿consideraría la posibilidad de llevarlo/la a un lugar diferente para recibir cuidados como una clínica de reposo u otro centro de cuidado por un periodo largo?
Definitivamente no
Probablemente no
Probablemente lo haría
Definitivamente lo haría
No se aplica: el familiar está en un centro de atención
4. Como resultado de ayudar a su pariente, ¿han cambiado los siguientes aspectos de su vida? Las responsabilidades de cuidado ...
De ningún modoUn poco ModeradamenteMuchoDemasiado
a) ¿Causó conflictos con su pariente?
1
2
3
4
5
b) Disminución del tiempo que tienes para ti?
1
2
3
4
5
c) a creado un sentimiento de desesperanza?
1
2
3
4
5
d) ¿A dado más sentido a tu vida?
1
2
3
4
5
e) aumentó el número de solicitudes irrazonables hechas por su pariente?
1
2
3
4
5
f) ¿Te a alejado de las actividades recreativas?
1
2
3
4
5
g) Te puso nervioso(a)?
1
2
3
4
5
h) ¿Te hizo más satisfecho(a) con tu relación?
1
2
3
4
5
a) ¿Causó conflictos con su pariente?
De ningún modo
Un poco
Moderadamente
Mucho
Demasiado
1
2
3
4
5
b) Disminución del tiempo que tienes para ti?
De ningún modo
Un poco
Moderadamente
Mucho
Demasiado
1
2
3
4
5
c) a creado un sentimiento de desesperanza?
De ningún modo
Un poco
Moderadamente
Mucho
Demasiado
1
2
3
4
5
d) ¿A dado más sentido a tu vida?
De ningún modo
Un poco
Moderadamente
Mucho
Demasiado
1
2
3
4
5
e) aumentó el número de solicitudes irrazonables hechas por su pariente?
De ningún modo
Un poco
Moderadamente
Mucho
Demasiado
1
2
3
4
5
f) ¿Te a alejado de las actividades recreativas?
De ningún modo
Un poco
Moderadamente
Mucho
Demasiado
1
2
3
4
5
g) Te puso nervioso(a)?
De ningún modo
Un poco
Moderadamente
Mucho
Demasiado
1
2
3
4
5
h) ¿Te hizo más satisfecho(a) con tu relación?
De ningún modo
Un poco
Moderadamente
Mucho
Demasiado
1
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3
4
5
5. Sus responsabilidades de cuidado…
De ningún modoUn poco ModeradamenteMuchoDemasiado
a) ¿Te hizo sentir que su pariente hace demandas más allá de lo que necesita?
1
2
3
4
5
b) ¿A causado que tu vida social sufriera?
1
2
3
4
5
c) ¿Te a deprimido?
1
2
3
4
5
d) ¿Te ha dado una sensación de satisfacción?
1
2
3
4
5
e) ¿Te hizo sentir que tu pariente te estaba aprovechando?
1
2
3
4
5
f) ¿cambió tu rutina?
1
2
3
4
5
g) ¿Te puso ansiosa?
1
2
3
4
5
h) ¿te dejó sintiéndote bien?
1
2
3
4
5
a) ¿Te hizo sentir que su pariente hace demandas más allá de lo que necesita?
De ningún modo
Un poco
Moderadamente
Mucho
Demasiado
1
2
3
4
5
b) ¿A causado que tu vida social sufriera?
De ningún modo
Un poco
Moderadamente
Mucho
Demasiado
1
2
3
4
5
c) ¿Te a deprimido?
De ningún modo
Un poco
Moderadamente
Mucho
Demasiado
1
2
3
4
5
d) ¿Te ha dado una sensación de satisfacción?
De ningún modo
Un poco
Moderadamente
Mucho
Demasiado
1
2
3
4
5
e) ¿Te hizo sentir que tu pariente te estaba aprovechando?
De ningún modo
Un poco
Moderadamente
Mucho
Demasiado
1
2
3
4
5
f) ¿cambió tu rutina?
De ningún modo
Un poco
Moderadamente
Mucho
Demasiado
1
2
3
4
5
g) ¿Te puso ansiosa?
De ningún modo
Un poco
Moderadamente
Mucho
Demasiado
1
2
3
4
5
h) ¿te dejó sintiéndote bien?
De ningún modo
Un poco
Moderadamente
Mucho
Demasiado
1
2
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4
5
6. Sus responsabilidades de cuidado…
De ningún modoUn poco ModeradamenteMuchoDemasiado
a) Hay mayores intentos de su pariente para manipularlo?
1
2
3
4
5
b) ¿Te dio poco tiempo para amigos y familiares?
1
2
3
4
5
c) ¿Te hizo preocupar?
1
2
3
4
5
d) ¿te hizo disfrutar más estar con tu pariente?
1
2
3
4
5
e) ¿te dejó casi sin tiempo para relajar?
1
2
3
4
5
f) ¿te hizo apreciar tu tiempo con tu receptor de atención?
1
2
3
4
5
a) Hay mayores intentos de su pariente para manipularlo?
De ningún modo
Un poco
Moderadamente
Mucho
Demasiado
1
2
3
4
5
b) ¿Te dio poco tiempo para amigos y familiares?
De ningún modo
Un poco
Moderadamente
Mucho
Demasiado
1
2
3
4
5
c) ¿Te hizo preocupar?
De ningún modo
Un poco
Moderadamente
Mucho
Demasiado
1
2
3
4
5
d) ¿te hizo disfrutar más estar con tu pariente?
De ningún modo
Un poco
Moderadamente
Mucho
Demasiado
1
2
3
4
5
e) ¿te dejó casi sin tiempo para relajar?
De ningún modo
Un poco
Moderadamente
Mucho
Demasiado
1
2
3
4
5
f) ¿te hizo apreciar tu tiempo con tu receptor de atención?
De ningún modo
Un poco
Moderadamente
Mucho
Demasiado
1
2
3
4
5
7. Ahora le voy a leer una lista de declaraciones sobre cómo se ha sentido la semana pasada. Por cada declaración que leo, dígame: con qué frecuencia se ha sentido así la semana pasada.
Raramente o ninguna de las veces (menos de 1 día)Algunas veces o un poco de tiempo (1-2 días)Ocasionalmente o una cantidad moderada de tiempo (3-4 días)Todo el tiempo (5-7 días)
a) Me molestaban cosas que generalmente no me molestan.
1
2
3
4
b) Tuve problemas para mantener mi mente en lo que estaba haciendo.
1
2
3
4
c) Me sentí deprimido(a).
1
2
3
4
d) Sentí que todo lo que hice fue un esfuerzo.
1
2
3
4
e) Me sentí esperanzado sobre el futuro.
1
2
3
4
f) Me sentí asustado(a).
1
2
3
4
g) Dormi inquieto(a).
1
2
3
4
h) Estaba feliz
1
2
3
4
i) Me sentí solo(a).
1
2
3
4
j) No podia salir adelante.
1
2
3
4
a) Me molestaban cosas que generalmente no me molestan.
Raramente o ninguna de las veces (menos de 1 día)
Algunas veces o un poco de tiempo (1-2 días)
Ocasionalmente o una cantidad moderada de tiempo (3-4 días)
Todo el tiempo (5-7 días)
1
2
3
4
b) Tuve problemas para mantener mi mente en lo que estaba haciendo.
Raramente o ninguna de las veces (menos de 1 día)
Algunas veces o un poco de tiempo (1-2 días)
Ocasionalmente o una cantidad moderada de tiempo (3-4 días)
Todo el tiempo (5-7 días)
1
2
3
4
c) Me sentí deprimido(a).
Raramente o ninguna de las veces (menos de 1 día)
Algunas veces o un poco de tiempo (1-2 días)
Ocasionalmente o una cantidad moderada de tiempo (3-4 días)
Todo el tiempo (5-7 días)
1
2
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4
d) Sentí que todo lo que hice fue un esfuerzo.
Raramente o ninguna de las veces (menos de 1 día)
Algunas veces o un poco de tiempo (1-2 días)
Ocasionalmente o una cantidad moderada de tiempo (3-4 días)
Todo el tiempo (5-7 días)
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2
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4
e) Me sentí esperanzado sobre el futuro.
Raramente o ninguna de las veces (menos de 1 día)
Algunas veces o un poco de tiempo (1-2 días)
Ocasionalmente o una cantidad moderada de tiempo (3-4 días)
Todo el tiempo (5-7 días)
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4
f) Me sentí asustado(a).
Raramente o ninguna de las veces (menos de 1 día)
Algunas veces o un poco de tiempo (1-2 días)
Ocasionalmente o una cantidad moderada de tiempo (3-4 días)
Todo el tiempo (5-7 días)
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2
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g) Dormi inquieto(a).
Raramente o ninguna de las veces (menos de 1 día)
Algunas veces o un poco de tiempo (1-2 días)
Ocasionalmente o una cantidad moderada de tiempo (3-4 días)
Todo el tiempo (5-7 días)
1
2
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4
h) Estaba feliz
Raramente o ninguna de las veces (menos de 1 día)
Algunas veces o un poco de tiempo (1-2 días)
Ocasionalmente o una cantidad moderada de tiempo (3-4 días)
Todo el tiempo (5-7 días)
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2
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i) Me sentí solo(a).
Raramente o ninguna de las veces (menos de 1 día)
Algunas veces o un poco de tiempo (1-2 días)
Ocasionalmente o una cantidad moderada de tiempo (3-4 días)
Todo el tiempo (5-7 días)
1
2
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4
j) No podia salir adelante.
Raramente o ninguna de las veces (menos de 1 día)
Algunas veces o un poco de tiempo (1-2 días)
Ocasionalmente o una cantidad moderada de tiempo (3-4 días)
Todo el tiempo (5-7 días)
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4
8. ¿Cuál de las siguientes opciones describe mejor a su receptor de atención?
No tiene problema con la memoria
Sospecha de problemas cognitivos o de memoria
Se sospecha la probable enfermedad de Alzheimer u otra demencia, pero no se diagnostica médicamente
Sí, la enfermedad de Alzheimer u otra demencia ha sido diagnosticada médicamente
9. ¿Cómo se enteró de nuestra organización?
Remisión de atención médica
Remisión a una organización comunitaria
Amigo / boca a boca
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Suegro
Abuela
Abuelo
Hermano
Hermana
Hijo
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