EVALUACIÓN DEL CUIDADOR
Este formulario está destinado a ser completado por un cuidador
1. ¿A cuántas personas dependientes cuida regularmente?
a) Adultos dependientes (incluye receptor de atención)
b) Hijos dependientes (menores de 18 años)
2. Los siguientes son algunos pensamientos y sentimientos que las personas a veces experimentan cuando ayudan a la persona que los cuida. A medida que se lean las siguientes afirmaciones indique en que medida esta de acuerdo o desacuerdo con cada afirmación.
Completamente en desacuerdoEn desacuerdoUn poco de desacuerdoDe acuerdo un poco.De acuerdo.Completamente de acuerdo
a) Las cosas de las que soy responsable no van muy de acuerdo con lo que quiero hacer.
1
2
3
4
5
6
b) No estoy seguro(a) que puedo aceptar más responsabilidades de las que tengo ahora.
1
2
3
4
5
6
c) No siempre puedo ser la persona que quiero ser cuando estoy con mi pareja/madre/padre.
1
2
3
4
5
6
d) Es difícil para aceptar toda las responsabilidad de mi pareja/madre/padre.
1
2
3
4
5
6
e) Tengo problemas en aceptar la forma en que me relaciono con mi pareja/madre/ padre.
1
2
3
4
5
6
f) Es difícil para mí aceptar las responsabilidades que ahora tengo que asumir.
1
2
3
4
5
6
a) Las cosas de las que soy responsable no van muy de acuerdo con lo que quiero hacer.
Completamente en desacuerdo
En desacuerdo
Un poco de desacuerdo
De acuerdo un poco.
De acuerdo.
Completamente de acuerdo
1
2
3
4
5
6
b) No estoy seguro(a) que puedo aceptar más responsabilidades de las que tengo ahora.
Completamente en desacuerdo
En desacuerdo
Un poco de desacuerdo
De acuerdo un poco.
De acuerdo.
Completamente de acuerdo
1
2
3
4
5
6
c) No siempre puedo ser la persona que quiero ser cuando estoy con mi pareja/madre/padre.
Completamente en desacuerdo
En desacuerdo
Un poco de desacuerdo
De acuerdo un poco.
De acuerdo.
Completamente de acuerdo
1
2
3
4
5
6
d) Es difícil para aceptar toda las responsabilidad de mi pareja/madre/padre.
Completamente en desacuerdo
En desacuerdo
Un poco de desacuerdo
De acuerdo un poco.
De acuerdo.
Completamente de acuerdo
1
2
3
4
5
6
e) Tengo problemas en aceptar la forma en que me relaciono con mi pareja/madre/ padre.
Completamente en desacuerdo
En desacuerdo
Un poco de desacuerdo
De acuerdo un poco.
De acuerdo.
Completamente de acuerdo
1
2
3
4
5
6
f) Es difícil para mí aceptar las responsabilidades que ahora tengo que asumir.
Completamente en desacuerdo
En desacuerdo
Un poco de desacuerdo
De acuerdo un poco.
De acuerdo.
Completamente de acuerdo
1
2
3
4
5
6
3. Dada la CONDICIÓN ACTUAL de su pariente (receptor de cuidados). Consideraría la posibilidad de llevarlo/la a un lugar diferente para recibir cuidados como una clínica de reposo u otro centro de cuidado por un periodo largo?
Definitivamente no
Probablemente no
Probablemente lo haría
Definitivamente lo haría
No se aplica: el familiar está en un centro de atención
4. Como resultado de ayudar a su pariente, ¿han cambiado los siguientes aspectos de su vida? Las responsabilidades de cuidado ...
De ningún modoUn poco ModeradamenteMuchoDemasiado
a) ¿Causó conflictos con su pariente?
1
2
3
4
5
b) Disminución del tiempo que tiene para usted?
1
2
3
4
5
c) a creado un sentimiento de desesperanza?
1
2
3
4
5
d) A dado mas sentido a su vida?
1
2
3
4
5
e) aumentó el número de solicitudes irrazonables hechas por su pariente?
1
2
3
4
5
f) Lo a alejado de sus actividades recreativas?
1
2
3
4
5
g) Lo pone nervioso(a)?
1
2
3
4
5
h) Lo hace sentir mas satisfecho(a) con su relación?
1
2
3
4
5
a) ¿Causó conflictos con su pariente?
De ningún modo
Un poco
Moderadamente
Mucho
Demasiado
1
2
3
4
5
b) Disminución del tiempo que tiene para usted?
De ningún modo
Un poco
Moderadamente
Mucho
Demasiado
1
2
3
4
5
c) a creado un sentimiento de desesperanza?
De ningún modo
Un poco
Moderadamente
Mucho
Demasiado
1
2
3
4
5
d) A dado mas sentido a su vida?
De ningún modo
Un poco
Moderadamente
Mucho
Demasiado
1
2
3
4
5
e) aumentó el número de solicitudes irrazonables hechas por su pariente?
De ningún modo
Un poco
Moderadamente
Mucho
Demasiado
1
2
3
4
5
f) Lo a alejado de sus actividades recreativas?
De ningún modo
Un poco
Moderadamente
Mucho
Demasiado
1
2
3
4
5
g) Lo pone nervioso(a)?
De ningún modo
Un poco
Moderadamente
Mucho
Demasiado
1
2
3
4
5
h) Lo hace sentir mas satisfecho(a) con su relación?
De ningún modo
Un poco
Moderadamente
Mucho
Demasiado
1
2
3
4
5
5. Sus responsabilidades de cuidado…
De ningún modoUn poco ModeradamenteMuchoDemasiado
a) Le hace sentir que su pariente hace demandas mas allá de lo que el/ella necesita?
1
2
3
4
5
b) A causado que su vida social sufra?
1
2
3
4
5
c) ¿Te a deprimido?
1
2
3
4
5
d) Le ha dado una sensación de satisfacción?
1
2
3
4
5
e) Le ha hecho sentir que su pariente se esta aprovechando de usted?
1
2
3
4
5
f) Ha cambiado su rutina?
1
2
3
4
5
g) Lo ha puesto ansioso(a)?
1
2
3
4
5
h) Lo ha dejado sintiéndote bien?
1
2
3
4
5
a) Le hace sentir que su pariente hace demandas mas allá de lo que el/ella necesita?
De ningún modo
Un poco
Moderadamente
Mucho
Demasiado
1
2
3
4
5
b) A causado que su vida social sufra?
De ningún modo
Un poco
Moderadamente
Mucho
Demasiado
1
2
3
4
5
c) ¿Te a deprimido?
De ningún modo
Un poco
Moderadamente
Mucho
Demasiado
1
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3
4
5
d) Le ha dado una sensación de satisfacción?
De ningún modo
Un poco
Moderadamente
Mucho
Demasiado
1
2
3
4
5
e) Le ha hecho sentir que su pariente se esta aprovechando de usted?
De ningún modo
Un poco
Moderadamente
Mucho
Demasiado
1
2
3
4
5
f) Ha cambiado su rutina?
De ningún modo
Un poco
Moderadamente
Mucho
Demasiado
1
2
3
4
5
g) Lo ha puesto ansioso(a)?
De ningún modo
Un poco
Moderadamente
Mucho
Demasiado
1
2
3
4
5
h) Lo ha dejado sintiéndote bien?
De ningún modo
Un poco
Moderadamente
Mucho
Demasiado
1
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4
5
6. Sus responsabilidades de cuidado…
De ningún modoUn poco ModeradamenteMuchoDemasiado
a) Ha habido mayores intentos de su pariente para manipularlo?
1
2
3
4
5
b) Le da poco tiempo para amigos y familiares?
1
2
3
4
5
c) Le ha hecho preocupar?
1
2
3
4
5
d) Le ha hecho disfrutar mas estar con tu pariente?
1
2
3
4
5
e) Le ha dejado casi sin tiempo para relajar?
1
2
3
4
5
f) le ha hecho apreciar el tiempo que pasa con tu receptor de atención?
1
2
3
4
5
a) Ha habido mayores intentos de su pariente para manipularlo?
De ningún modo
Un poco
Moderadamente
Mucho
Demasiado
1
2
3
4
5
b) Le da poco tiempo para amigos y familiares?
De ningún modo
Un poco
Moderadamente
Mucho
Demasiado
1
2
3
4
5
c) Le ha hecho preocupar?
De ningún modo
Un poco
Moderadamente
Mucho
Demasiado
1
2
3
4
5
d) Le ha hecho disfrutar mas estar con tu pariente?
De ningún modo
Un poco
Moderadamente
Mucho
Demasiado
1
2
3
4
5
e) Le ha dejado casi sin tiempo para relajar?
De ningún modo
Un poco
Moderadamente
Mucho
Demasiado
1
2
3
4
5
f) le ha hecho apreciar el tiempo que pasa con tu receptor de atención?
De ningún modo
Un poco
Moderadamente
Mucho
Demasiado
1
2
3
4
5
7. Ahora le voy a leer una lista de afirmaciones sobre como se ha sentido la semana pasada. Por cada afirmación que leo, dígame con que frecuencia se ha sentido así la semana pasada?
Raramente o ninguna de las veces (menos de 1 día)Algunas veces o un poco de tiempo (1-2 días)Ocasionalmente o una cantidad moderada de tiempo (3-4 días)Todo el tiempo (5-7 días)
a) Me molestan cosas que generalmente no me molestan.
1
2
3
4
b) Tuve problemas para mantener mi mente en lo que estaba haciendo.
1
2
3
4
c) Me sentí deprimido(a).
1
2
3
4
d) Sentí que todo lo que hice fue un esfuerzo.
1
2
3
4
e) Me sentí esperanzado(a) sobre el futuro.
1
2
3
4
f) Me sentí asustado(a).
1
2
3
4
g) Dormi inquieto(a).
1
2
3
4
h) Estaba feliz
1
2
3
4
i) Me sentí solo(a).
1
2
3
4
j) No podia salir adelante.
1
2
3
4
a) Me molestan cosas que generalmente no me molestan.
Raramente o ninguna de las veces (menos de 1 día)
Algunas veces o un poco de tiempo (1-2 días)
Ocasionalmente o una cantidad moderada de tiempo (3-4 días)
Todo el tiempo (5-7 días)
1
2
3
4
b) Tuve problemas para mantener mi mente en lo que estaba haciendo.
Raramente o ninguna de las veces (menos de 1 día)
Algunas veces o un poco de tiempo (1-2 días)
Ocasionalmente o una cantidad moderada de tiempo (3-4 días)
Todo el tiempo (5-7 días)
1
2
3
4
c) Me sentí deprimido(a).
Raramente o ninguna de las veces (menos de 1 día)
Algunas veces o un poco de tiempo (1-2 días)
Ocasionalmente o una cantidad moderada de tiempo (3-4 días)
Todo el tiempo (5-7 días)
1
2
3
4
d) Sentí que todo lo que hice fue un esfuerzo.
Raramente o ninguna de las veces (menos de 1 día)
Algunas veces o un poco de tiempo (1-2 días)
Ocasionalmente o una cantidad moderada de tiempo (3-4 días)
Todo el tiempo (5-7 días)
1
2
3
4
e) Me sentí esperanzado(a) sobre el futuro.
Raramente o ninguna de las veces (menos de 1 día)
Algunas veces o un poco de tiempo (1-2 días)
Ocasionalmente o una cantidad moderada de tiempo (3-4 días)
Todo el tiempo (5-7 días)
1
2
3
4
f) Me sentí asustado(a).
Raramente o ninguna de las veces (menos de 1 día)
Algunas veces o un poco de tiempo (1-2 días)
Ocasionalmente o una cantidad moderada de tiempo (3-4 días)
Todo el tiempo (5-7 días)
1
2
3
4
g) Dormi inquieto(a).
Raramente o ninguna de las veces (menos de 1 día)
Algunas veces o un poco de tiempo (1-2 días)
Ocasionalmente o una cantidad moderada de tiempo (3-4 días)
Todo el tiempo (5-7 días)
1
2
3
4
h) Estaba feliz
Raramente o ninguna de las veces (menos de 1 día)
Algunas veces o un poco de tiempo (1-2 días)
Ocasionalmente o una cantidad moderada de tiempo (3-4 días)
Todo el tiempo (5-7 días)
1
2
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4
i) Me sentí solo(a).
Raramente o ninguna de las veces (menos de 1 día)
Algunas veces o un poco de tiempo (1-2 días)
Ocasionalmente o una cantidad moderada de tiempo (3-4 días)
Todo el tiempo (5-7 días)
1
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4
j) No podia salir adelante.
Raramente o ninguna de las veces (menos de 1 día)
Algunas veces o un poco de tiempo (1-2 días)
Ocasionalmente o una cantidad moderada de tiempo (3-4 días)
Todo el tiempo (5-7 días)
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2
3
4
8. ¿Cuál de las siguientes opciones describe mejor a su receptor de atención?
No tiene problema con la memoria
Sospecha de problemas cognitivos o de memoria
Se sospecha la probable enfermedad de Alzheimer u otro tipo de demencia, pero no se ha diagnosticado medicamente.
Si, se ha diagnosticado medicamente la enfermedad de Alzheimer u otro tipo de demencia.
9. ¿Cómo se enteró de nuestra organización?
Remisión de atención médica
Remisión a una organización comunitaria
Amigo / boca a boca
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Postal / volante
Otro (con opción a ingresar)
Nombre del receptor del cuidado
Apellido del receptor del cuidado
Relación
Esposa
Marido
Socio doméstico
Madre
Padre
Suegra
Suegro
Abuela
Abuelo
Hermano
Hermana
Hijo
Hija
Otras
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